Noticias del Frente H5N1/H5N2 046

INFLUENZA H5N1: ¿DEMORANDO LO INEVITABLE?
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Eddy Pérez-Then, Dr. Med, MSP, MSPH, PhDc. (CENISMI); Antonio de Moya, MPH, (COPRESIDA).

Boletin CENISMI, 2006 (May-Ago);16(2):13-16

En el siglo 20, el mundo experimentó tres pandemias de influenza A: la “Gripe Española”, que provocó de 20-40 millones de muertes en 1918, la “Gripe Asiática” de 1957 y la “Gripe de Hong Kong” de 1968, cada una de las cuales produjo entre 1-4 millones de muertes. (1) Las aves son los huéspedes naturales de la influenza A, pero la mayoría de los virus aviares no se transmiten a humanos. No obstante, el actual virus H5N1 de la influenza A en aves es más virulento que en el pasado, y está asociado con infecciones humanas. (2) Desde su reciente reaparición en Hong Kong en 1997, la epizootia H5N1, que afecta a las aves silvestres y a las de corral, se ha propagado a la mayoría de los países del sudeste asiático, a Rusia y a Kazajstán, amenazando directamente a Europa. (3, 4)

Existen tres prerrequisitos para una pandemia: 1) un nuevo subtipo de virus, para el cual los humanos no tienen defensas, debe ser transmitido a humanos; 2) el virus debe replicarse y causar enfermedad; y 3) el virus debe ser transmitido de manera eficiente entre humanos. (1) El actual virus aviar H5N1 carece de la tercera condición, pero la transmisión sostenida de persona a persona podría ocurrir a través de mutaciones adicionales en el genoma del H5N1, o a través del “resorteo”— es decir, la mezcla de un virus de origen humano en un huésped coinfectado. El riesgo de tales eventos aumenta en la medida que la epizootia continúe.

Es difícil evaluar con precisión el riesgo de una pandemia. La reciente situación en el sudeste asiático, con un bajo nivel de transmisión de enfermedad severa hacia y entre humanos, puede permanecer estable. De manera alternativa, podría ocurrir una pandemia, con un virus de patogenicidad aún desconocida. Los modelos matemáticos tradicionales de las epidemias han sido exitosos en predecir brotes, modelando la difusión geográfica de las enfermedades infecciosas, y estimando el número de personas en riesgo. La naturaleza demográfica de esta clase de modelos, sin embargo, describe mejor la dinámica de una epidemia cuando un gran número de personas resulta infectado, más que en las etapas inicial y final de un brote, cuando un número pequeño de personas está involucrado y predominan los procesos estocásticos de transmisión interpersonal. (5) El comienzo de una pandemia puede estar controlado por intervenciones focalizadas alrededor de los primeros grupos de casos humanos, siempre y cuando éstos sean detectados prontamente. 6 Si esta contención inicial falla, sin embargo, todos los países eventualmente serán afectados porque las cuarentenas y el cierre de fronteras probablemente serían inútiles. (1)

Guías para intervenciones de salud pública han sido producidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para lidiar con el brote global de H5N1. (7 ,8) Aunque queda trabajo adicional por hacer, existe un acuerdo general sobre la naturaleza y las fases de éste. Éstas incluyen sistemas apropiados de vigilancia y detección, almacenamiento de medicamentos antivirales, desarrollo oportuno de vacunas, pero también intervenciones no-médicas, tales como el mejorar la higiene personal, el auto-aislamiento temprano de los casos, y la cancelación de los eventos de masas. La implementación de estas medidas en una gran pandemia será factible sólo con una buena coordinación nacional e internacional.

En los momentos actuales, no obstante, parece necesario elaborar un marco de referencia analítico para describir cómo la “inminente” pandemia de influenza H5N1 podría ser enfrentada a través de la perspectiva de la prevención, de la mitigación, y de la preparación. Este marco de referencia analítico será discutido en las siguientes secciones.

Prevención
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Para prevenir la introducción de la enfermedad es necesario un plan de contingencia. En particular, para desarrollar un plan preventivo de contingencia, los Estados Unidos, por ejemplo, debe aceptar que las fronteras impenetrables son financieramente prohibitivas o son imposibles de crear, y que los viajes aéreos internacionales son el modo dominante de introducción de la influenza desde el exterior. En consecuencia, un pequeño número al azar de personas que esté incubando la enfermedad, equivalente a cuatro de cada mil pasajeros internacionales que llegan, es introducido diariamente en cada uno de los 14 aeropuertos internacionales en el territorio continental de los EE. UU. Se estima que la duración de una estación de influenza en ese país cubre 180 días, y debido a la incertidumbre del diagnóstico de las infecciones de la influenza y las esporádicas primeras etapas de un brote, unas 10,000 personas sintomáticas en todo el país se necesitarían para desencadenar el estado de alerta pandémico. (6)

El plan de contingencia debe incluir las siguientes estrategias de intervención: 1) vigilancia y monitoreo de la infección en aves; 2) movilización social y educación para la salud para aumentar el conocimiento, la conciencia y reducir el riesgo de exposición; 3) investigación para detectar y atender los casos; y 4) desarrollo de una vacuna. La vacunación debe ser la principal estrategia para combatir la pandemia de influenza. La producción de una vacuna, no obstante, se dificulta por la inhabilidad de predecir los detalles antigénicos del virus mutado en el momento en que se convierte en la cepa pandémica, y la consecuente inhabilidad para preparar una vacuna altamente efectiva antes de un brote pandémico. (6)

Dadas estas incertidumbres, es importante desarrollar múltiples estrategias de mitigación, incluyendo vacunación, profilaxis con medicamentos antivirales, y cambios voluntarios e impuestos en patrones sociales tales como el cierre de las escuelas y las restricciones a los viajes.

Mitigación
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Se estima que la influenza pandémica, sin restricciones en las fronteras, llegaría a los EE. UU. dentro de los dos meses que seguirían a un brote en el exterior. Pero los modelos de propagación de la influenza sugieren que sellar las fronteras de Estados Unidos no sólo sería poco práctico—más de un millón de personas cruzan los 317 puertos oficiales de esa nación todos los días—ya que esto sólo demoraría lo inevitable por unas pocas semanas. Un brote podría llevar al gobierno norteamericano a limitar los viajes internacionales, a poner en cuarentena a viajeros expuestos, y a restringir el movimiento de otras formas en y alrededor del país. Una gama de estrategias de intervención compuestas por una o más de las siguientes cuatro acciones debían ser tenidas en cuenta:

1) Profilaxis antiviral enfocada socialmente (PAES), en que las personas sintomáticas y la mayoría de sus contactos cercanos reciben tratamiento o profilaxis, respectivamente, con medicamentos antivirales. La PAES es desencadenada por la primera persona sintomática diagnosticada en una vivienda (caso índice). Debido a lo ardua de esta tarea, la PAES es más factible sólo durante las etapas tempranas de un brote en una comunidad particular, antes que el sistema de salud comunitario quede sobregirado. Diez tabletas de oseltamivir por 5 días de tratamiento ó 10 días de profilaxis son las dosis recomendadas. (6)

2) Vacunación masiva dinámica, ya sea de una selección aleatoria de personas de toda la sociedad o preferiblemente con niños, y con varias tasas de producción y distribución y fechas de inicio. Este esfuerzo necesita ser respaldado por un sistema de distribución rápido de vacunas, capaz de distribuir al menos 10 millones de dosis semanales de vacunas a las regiones afectadas de los EE. UU. (6)

3) Cierre de las escuelas, incluyendo los jardines infantiles y grupos de juego.

4) Dada la importancia de los niños en la transmisión de la influenza, el cierre de las escuelas podría ser una medida efectiva, aunque controversial, de distanciamiento social. (9)

5) El distanciamiento social, como resultado de la restricción obligada legalmente de los viajes o de los programas de cuarentena, o cambios voluntarios en el comportamiento social. (10)

Es importante señalar que la efectividad de la política depende de cuán rápidamente se diagnostiquen los casos clínicos, la velocidad con que se distribuyan los antivirales, (10) y la preparación del gobierno.

Preparación
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Un plan de preparación para la influenza pandémica es ciertamente necesario. Los modelos estocásticos de simulación de largo alcance pueden ser útiles para investigar la propagación de una cepa pandémica del virus de la influenza o de una cepa resistente de virus aviar H5N1 a través de la población de los EE. UU. (10) Los modelos de simulación deben incluir el impacto que tiene una gama de niveles y combinaciones de agentes antivirales, vacunas y movilidad social modificada (incluyendo el cierre de las escuelas y las restricciones de viaje) sobre el tiempo y la magnitud de esta propagación. Los insumos (trajes de aislamiento corporal, máscaras y visores) deben ser almacenados y estar listos para distribuirlos de manera oportuna. Las universidades deben considerar si sus dormitorios podrían ser usados para albergar o poner a los enfermos en cuarentena, y establecer políticas obligatorias de licencias por enfermedad para cualquier persona expuesta a la influenza. Las fuerzas armadas podrían ser movilizadas para hacer cumplir las restricciones a los viajes y para transportar las vacunas y las medicinas. (11)

En términos de los medios de comunicación de masas, el gobierno debe estar preparado para proveer información exacta y oportuna a los ciudadanos, quienes facilitarían u obstaculizarían la dispersión de la influenza con sus acciones. (7) Teleconferencias para adiestrar sobre el manejo y la logística de los casos deben ser ofrecidos por los Centros de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) a todos los hospitales y universidades. Voluntarios comunitarios deben ser adiestrados para reconocer y reportar cualquier brote en las aves de corral y enfermedades parecidas a la influenza en seres humanos.

El sector privado debe ser parte del plan de preparación, ya que la influenza aviar puede desencadenar una depresión mundial equiparable a la de la década de los 1930. Más aún, si el sector privado no está preparado, esto podría complicar más cualquier respuesta nacional o global que sea activada para manejar y repeler una pandemia de influenza. La planificación de contingencias debe decidir cuándo poner al personal en cuarentena, cuándo prohibir los viajes internacionales, y cuándo cambiarse a un trabajo remoto. (12)

Al final de este ensayo una pregunta permanece sin respuesta. ¿Estará un país como los EE. UU. preparado para dar respuesta a un brote de influenza aviar? Los EE. UU. están tomando en serio el desafío, con esfuerzos que eventualmente redundarán en la reducción de la morbilidad y de la mortalidad, y está construyendo la plataforma para lidiar con la potencial pandemia de H5N1. Mientras tanto, actividades de preparación para una pandemia de influenza también harían al país mejor preparado para enfrentar la gripe estacional y otras crisis importantes de la salud pública, lo cual respalda la inversión y los esfuerzos hechos para contrarrestar la inminente pandemia.

Bibliografía

1) WHO consultation on priority public health interventions before and during and influenza pandemic. Geneva, 16-18 March 2004. Disponible en: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/final.pdf. Accesado el 2 de mayo, 2006.

2) Fleck F. Avian flu virus could evolve into dangerous human pathogen, experts fear. Bull WHO 2004;82:236-7. Disponible en: http://www.who.int/bulletin/volumes/82/3/Who_news.pdf. Accesado el 2 de mayo, 2006.

3) Enserink M. Avian influenza. Pandemic influenza: global update. Science 2005;309:370-1.

4) ProMED-mail. Highly Pathogenic Avian Influenza in Russia-Follow-up report No 1.8 Aug:20050808.2315. Disponible en: www.promedmail.org. Accesado el 3 de mayo, 2006.

5) Germann TC, Kadau K, Longini IM, Macken CA. Mitigation strategies for pandemic influenza in the United States. PNAS 2006;103(15):5935-40.

6) Ferguson NM, Cummings DAT, Cauchemez S, Fraser C, Riley S, Meeyai A, et al. Strategies for containing an emerging influenza pandemic in Southeast Asia. Nature. Publicado electrónicamente el 3 de agosto 2005.

7) WHO. WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning. WHO, Ginebra, 2005. Disponible en: http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_4/en/. Accesado el 3 de mayo, 2006.

8) WHO. Guidelines on the use of vaccines and antivirals during influenza pandemics. WHO, Geneva, 2004. Disponible en: http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/11_29_01_A.pdf. Accesado el 3 de mayo, 2006.

9) Brownstein JS, Kleimman KP, Mandl KD. Identifying Pediatric Age Groups for Influenza Vaccination Using a Real-Time Regional Surveillance System. Am J Epidemiol 2005;162:686-693.

10) Parry J. Avian flu pandemic could be brought under control in three weeks. BMJ 2005;331:367.

11) The Associated Press. U.S. bird flu plan outlines worst-case scenario. Disponible en: http://www.msbnc.msm.com/. Accesado el 3 de mayo, 2006.

12) Fitzgerald N. Four-point plan to prepare global business for bird flu. Financial Times. Disponible en: http://us.ft.com/. Acceso el 30 de abril, 2006.

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Evitemos hoy que nos agarre el cuco y que mañana nos arranque el cuero
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epistheme, 18 de octubre, 2006

Con motivo del primer aniversario de la creación de la Comisión Nacional de Preparación para la Pandemia de Influenza, publicamos la siguiente reflexión en torno a las reacciones sociales al cluster familiar de H5N1 en Indonesia entre abril y mayo de este año.

Hacemos esto como recordatorio a nuestras autoridades de estos aspectos:

1. la necesidad de desmedicalizar y "desveterinarizar" la interpretación de la amenaza del H5N1, abriendo un amplio e incluyente debate público sobre el tema;

2. la urgencia de dotar a la Isla de un liderazgo estratégico imaginativo, audaz y eficaz para conducir la respuesta social a la eventual pandemia, acompañado y apoyado por Salud Pública y Agricultura;

3. el imperativo de implementar desde hoy un plan de comunicación de riesgos con participación de los comunicadores sociales, a fin de preparar emocional y espiritualmente a la población para la acción preventiva y así reducir el posible impacto de la pandemia; y

4. recabar la participación activa y democrática de las organizaciones de la sociedad civil, las iglesias y la ciudadanía en general ante este nuevo desafío a la salud y la vida de nuestra población.

Si la actual epidemia de Dengue ha dejado al descubierto la falencia y la desnudez del imaginario sistema de salud pública dominicano, siendo un juego de niños en comparación con una pandemia de Influenza, si la dejamos, ésta hará como el cuco cuando nos agarre, que nos arrancará el cuero.

¡No le dejemos toda la carga a Salud Pública y a Agricultura!

Yaguarix