Noticias del Frente VIH-1 004

El enfoque de salud pública de la OMS para el tratamiento antirretroviral contra el VIH en ambientes con recursos limitados (extracto)

Charles F Gilks, Siobhan Crowley, René Ekpini, Sandy Gove, Jos Perriens, Yves Souteyrand, Don Sutherland, Marco Vitoria, Teguest Guerma, Kevin De Cock

Traducido por EA de Moya (COPRESIDA, Santo Domingo, Rep. Dominicana)

La OMS ha propuesto un enfoque de salud pública a la terapia antirretroviral (TARV) para facilitar la expansión del acceso al tratamiento para personas VIH positivo en países en desarrollo, reconociendo que el modelo occidental de manejo por un médico especialista y el monitoreo avanzado de laboratorio no son factibles en ambientes con recursos limitados. En este enfoque, protocolos de tratamiento estandarizado y simplificado de prestación de servicios permiten que el tratamiento alcance a grandes números de adultos y niños VIH positivo a través de los sectores público y privado. Las herramientas y los enfoques simplificados de la toma de decisiones clínicas, centradas en cuatro criterios ("Cuatro Ss," en inglés)—cuando: 1) comenzar el tratamiento medicamentoso; 2) sustituir a causa de toxicidad; 3) cambiar tras el fracaso en el tratamiento; y 4) detenerlo—permiten a los trabajadores brindar la atención en salud. Formularios sencillos y limitados han facilitado la producción masiva de combinaciones de dosis fijas para el tratamiento de primera línea para adulos y han reducido los precios, pero para asegurar el acceso a la terapia antirretroviral en los países más pobres, la atención y los medicamentos deben ser dados gratuitamente en los puntos de prestación de servicios. La vigilancia basada en la población y la resistencia transmitida son necesarias para enfrentar las preocupaciones de que el cambio de regímenes sobre la base única de criterios clínicos para el fracaso podría llevar al surgimiento generalizado de cepas del virus resistentes a medicamentos. El manejo integrado de enfermedades adultas o infantiles facilita la implementación descentralizada que se articula con los sistemas de salud existentes. Las guías operativas, herramientas, y materiales de adiestramiento simplificados permiten que los equipos técnicos en la atención primaria y las facilidades del segundo nivel brinden sevicios de prevención, atención, y terapia antirretroviral, así como el uso de un sistema de seguimiento estandarizado del paciente.

Lancet 2006; 368: 505–10, Department of HIV/AIDS, World Health Organization, Geneva 1211, Switzerland

(Prof C F Gilks FRCP, S Crowley MRCP, Rene Ekpini MD, S Gove MD; Jos Perriens MD, Y Souteyrand PhD, D Sutherland MD, M Vitoria MD, T Guerma MD, K De Cock FRCP),

Correspondencia a: Prof Charles Gilks gilksc@who.int

Trasfondo
Se estima que alrededor de 40 millones de personas en todo el mundo están infectadas por el VIH. Muchas de ellas viven en países en desarrollo. Desde 2001, la OMS ha estado promoviendo un enfoque de salud pública para la terapia antirretroviral (TARV) a fin de mejorar el acceso en ambientes con recursos limitados. Las guías existentes para la TARV,[1,2] y para la prevención de la transmisión materno-infantil[3] fueron revisadas a principios de este año, y se desarrollaron guías específicas para tratar a los niños.[4–6] Otras publicaciones apoyan el enfoque de salud pública para la prestación de la TARV[7–9] y el acceso gratuito[10] y equitativo[11] a la TARV. El manejo integrado de enfermedades adultas, adolescentes, e infantiles ha sido desarrollado para apoyar la implementación del apoyo descentralizado en países de escasos recursos.[12]

Las opciones de tratamiento han sido consolidadas en dos regimenes secuenciales de TARV.[2] El consenso internacional sobre una combinación sencilla de primera línea para adultos significó que la producción y la oferta de tratamientos antirretrovirales podría ser expandida. Tan pronto las combinaciones de dosis fijas estuvieron disponibles ampliamente, y los precios cayeron de manera sustancial, la OMS anunció su iniciativa 3 por 5 (luchar porque 3 millones de personas en países de bajo y mediano nivel de ingreso estuvieran recibiendo antirretrovirales para 2005).[13] Aunque la iniciativa no logró este cometido, para fines de 2005, alrededor de 1.3 millones de personas estaban recibiendo regímenes de primera línea,[14] comparados con 400,000 en 2003. Una evaluación reciente destacó que casi todos los países enfocados para la expansión de la TARV habían adaptado o usado las recomendaciones de la OMS de reformular su política nacional;[15] y los programas de tratamiento y los centros informaban respuestas iniciales positivas.[16,17]

A pesar de estos logros, continúa habiendo considerable incertidumbre sobre lo que debería constituir un enfoque de salud pública para la TARV.

Evidencia a favor del enfoque de salud pública para la provisión de TARV
El enfoque de salud pública de la OMS aún está siendo refinado. Las brechas en el conocimiento han limitado la estandarización de algunos abordajes del tratamiento; otros no han sido aún evaluado de manera adecuada. La OMS ha de convocar una reunion de expertos para revisar la evidencia y priorizar una agenda de investigación relevante al enfoque de salud pública para la TARV. Varias preguntas fundamentales ya son aparentes, según puede verse en la articulación del siguiente panel.

Panel: ¿Qué es lo que sigue para un enfoque de salud pública respecto a la TARV?

• ¿Tiene la clase de uso de la secuencia estándar de TARV (inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos/inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos seguido por inhibidores de la proteasa) su mayor efecto sobre la supervivencia general? El usar inhibidores de la transcriptasa con inhibidores de la transcriptasa inversa como tratamiento de primera-línea, ¿podría ser más duradero, y superar baja potencia de un régimen de segunda línea, basado en inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos; de manera alternativa, la primera línea de triple inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos podría temer más impacto general con menos toxicidad y reservando dos potentes clases nuevas para la segunda-línea?
• ¿Cuándo es más costo-efectivo comenzar la TARV? Con el acceso universal podría haber billones de dólares de diferencia en los costos del tratamiento iniciado con un umbral de CD4 de 350 células por mm cúbico o empezado cuando los CD4 están cercanos a 200 células por mm3.
• ¿Cuál es la mejor definición del fracaso? Los correlatos clínicos del fracaso son definidos con una producción de células T similar a la requerida para comenzar la terapia. Con pocos correlatos inmunológicos y ningún umbral virológico identificado, se está haciendo difícil construir protocolos claros y sencillos para cambiar de terapia.
• La TARV a menudo será administrada bajo la supervisión de médicos no-especialistas, con la mayor parte de la toma de decisiones hecha por enfermeras. ¿Cómo compara la TARV iniciada y administrada por ayudantes clínicos o enfermeras con el cuidado dirigido por médicos, en términos de resultados personales y poblacionales?
• ¿Cómo la TARV apoya y facilita la prevención del VIH? Hay muchas formas—tanto positivas como negativas—en las cuales el tratamiento podría afectar la prevención de la transmisión del VIH, pero hasta ahora es poco lo que se sabe de ello.

Conclusiones
El enfoque de salud pública promovido por la OMS subraya las experiencias exitosas de varios países en extender los servicios de VIH/SIDA y está basada en los principios de la simplificación, la estandarización, la descentralización, la equidad, y la participación del paciente y de la comunidad. Este enfoque ha sido clave para desbloquear la agenda de tratamiento, y comenzar a cerrar la brecha del tratamiento entre los países ricos y los países pobres. Más de un millón de personas en países en vías de desarrollo se están beneficiando de la terapia simplificada y estandarizada, brindada a niveles distritales por personal adiestrado, quienes están plenamente integrados a los sistemas de salud existentes. El adoptar un enfoque de salud pública para la TARV permite un método abarcador del tratamiento y la prevención de la transmisión del VIH, y es un requisito fundamental si vamos a apoyar los esfuerzos por alcanzar el acceso universal al tratamiento. Los niños han sido abandonados en muchos de los esfuerzos de expansión realizados hasta hoy, y la creciente necesidad de darles tratamiento, en primer lugar, enfatiza la importancia primaria de prevenir la transmisión del virus de la madre a su producto.

Referencias

1. World Health Organization. Scaling up anti-retroviral therapy in resource-limited settings: guidelines for a public health approach. Geneva: WHO, 2002.
2. World Health Organization. Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: treatment guidelines for a public health approach (2003 revision). Geneva: WHO, 2004.
3. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: guidelines on care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children in resource-constrained settings. Geneva: WHO, 2004.
4. World Health Organization. Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited settings, towards universal access: recommendations for a public health approach. Geneva: WHO, 2006
5. World Health Organization. Antiretroviral therapy of HIV infection in adults and adolescents in resource-limited settings: recommendations for a public health approach (2006 revision). Geneva: WHO, 2006.
6. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: recommendations for a public health approach (2006 revision). Geneva: WHO, 2006.
7. World Health Organization. Guidelines for co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections in children, adolescents and adults in resource-limited settings: recommendations for a public health approach. Geneva: WHO, 2006.
8. World Health Organization. Revised WHO clinical staging and immunological classification of HIV/AIDS and case definitions of HIV and related conditions. Geneva: WHO, 2006.
9. World Health Organization. Recommendations on the diagnosis of HIV infection in infants and children: a public health approach. Geneva: WHO, 2006.
10. World Health Organization. Guidance on ethics and equitable access to HIV treatment and care. Geneva: WHO, 2004.
11. World Health Organization. The practice of charging user fees at the point of service delivery for HIV/AIDS treatment and care. Geneva: WHO, 2005.
12. WHO. IMAI/IMCI (toolkit can be accessed by clicking on Sharepoint Registration at bottom of page). http:// www.who.int/hiv/capacity/en/ (accessed 26 July, 2006).
13. World Health Organization. Treating 3 million by 2005: making it happen—the WHO strategy. Geneva: WHO, 2003.
14. World Health Organization. WHO and UNAIDS. Progress on global access to HIV antiretroviral therapy: a report on “3 by 5” and beyond. Geneva: WHO, 2006.
15. Beck EJ, Vitoria M, Mandalia S, Crowley S, Gilks CF, Souteyrand Y. National adult antiretroviral therapy guidelines in resource-limited countries: concordance with 2003 WHO guidelines? AIDS (in press).
16. The ART-LINC and ART-CC groups. Mortality of HIV-1-infected patients in the fi rst year of antiretroviral therapy: comparison between low-income and high-income countries. Lancet 2006; 367: 817–24.
17. Ferradini L, Jeannin A, Pinoges L, et al. Scaling up of highly active antiretroviral therapy in a rural district of Malawi: an eff ectiveness assessment. Lancet 2006; 367: 1335–42.

NT: Este trabajo ha sido posible gracias a la generosidad de Eddy Perez-Then, Claudia Bautista y Clotilde Peña en la traduccion y su revision tecnica.