Una herramienta política, gerencial y técnica para avanzar hacia el acceso universal.
Organización Panamericana de la Salud (OPS) y (UNESCO)
Mayo 2007
Resumen Ejecutivo
1. En Respuesta a una solicitud del Sr. Secretario de Salud de la República Dominicana, la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) asumió la responsabilidad de coordinar una evaluación externa de la Respuesta Nacional del Sistema de Salud a la problemática del VIH/SIDA en el país.
2. El equipo evaluador estuvo compuesto por funcionarios nacionales e internacionales y por varias agencias internacionales (OPS/OMS –niveles regional y global-, UNICEF, ONUSIDA y USAID). El proceso nacional estuvo bajo el liderazgo político-estratégico del despacho del Señor Secretario de Salud Pública y Asistencia Social y la Señora Representante de la OPS/OMS en el país, y la conducción técnica fue realizada por la DIGECITTSS y el equipo técnico multidisciplinario de la OPS/OMS (niveles regional y global) y UNICEF. El proceso, ampliamente participativo, contó con el apoyo del grupo temático de Naciones Unidas y su Secretariado (ONUSIDA), de otras agencias internacionales como USAID, de varios programas y unidades de la SESPAS, de COPRESIDA, de organizaciones no gubernamentales (ONGs) y de las redes de Personas Viviendo con VIH/SIDA (PVVS).
3. El equipo evaluador trabajó intensivamente en la recolección de información -a través de revisión de estadísticas y documentos y de una serie de reuniones con actores claves. Entre los cuales se incluyó a usuarios, proveedores, diseñadores de política y tomadores de decisiones de carácter técnico y financiero.
4. El período de la evaluación se concentró en el análisis a partir del año 2003, en que se da inicio a una respuesta nacional más articulada y se inicia el uso de recursos de origen externo.
5. Este informe reporta los hallazgos del ejercicio, el cual se condujo en tres etapas: (a) recolección de información y presentación de hallazgos y recomendaciones preliminares (4 – 15 diciembre, 2006); (b) realización de un taller de discusión de los hallazgos y recomendaciones de la evaluación (9 y 10 de marzo, 2007) y (c) taller para la elaboración de un plan de acción a la luz de los hallazgos de la evaluación (12 y 13 de abril, 2007).
6. La evaluación mostró que el país ha alcanzado progresos en los últimos años. Durante el período 2004-2006 se triplicó la cantidad de PVVS que fueron captadas por el sistema (de 5041 en el 2004 a 14050 en el 2006) y la cantidad de PVVS en TARV aumentó en alrededor de 500% (de 956 en 2004 a 5,001 en 2006). El número de centros de salud que ofrecen atención integral a los PVVS aumentó de 14 a 46 entre 2004 y 2006, cubriendo la mayor parte del territorio y las grandes ciudades del país; adicionalmente se logró incrementar de 22 a 122 los establecimientos de salud que cuentan con recursos capacitados e insumos para las intervenciones del Programa Nacional para la Reducción de la Transmisión Vertical (PNRTV).
7. Estos logros fueron posible por la capacidad de movilización de recursos financieros externos del país. En este período entraron en ejecución un préstamo del Banco Mundial por un monto de US$ 25 millones y una donación del Fondo Global por un monto de US$ 48.5 millones. Ambos ejecutados por el COPRESIDA y, por lo tanto, bajo la supervisión del sector público. A esto se suman los recursos financieros y de cooperación técnica de agencias de cooperación internacional de carácter multi- lateral y bilateral en el país: el secretariado de ONUSIDA y las agencias co-patrocinadoras (UNICEF, OPS/OMS, UNFPA) y USAID.
8. Se ha garantizado la disponibilidad de medicamentos a las personas en TARV. Estos medicamentos se han obtenido a precios competitivos, negociados por la Fundación Clinton que en la mayoría de los casos son inferiores a los precios de referencia en la Región de las Américas.
9. El país cuenta con recursos humanos altamente calificados para la programación y gestión de la respuesta en salud. Se ha desarrollado infraestructura y ha asignado recursos humanos para la atención integral al VIH y la prevención de la transmisión. Adicionalmente el país cuenta con el diseño de protocolos y normas de atención y se ha conducido extensa capacitación del recurso humano de la Unidades de Atención Integral (UAI) y de los servicios del PNRTV en el seguimiento de estas normas.
10. No obstante, los logros alcanzados son bajos en relación al volumen de recursos utilizados. La evaluación encontró que el gasto se está efectuando con una baja efectividad. A pesar que las evaluaciones de los financiadores externos (Banco Mundial y Fondo Global) muestran buenos niveles de rendimiento, es bueno tener presente que ese rendimiento se mide en función de los indicadores establecidos en el acuerdo correspondiente y no en función de la calidad y costo-efectividad de las intervenciones que se realizan para lograr esos indicadores.
11. Esta evaluación confirmó hallazgos anteriores en relación al bajo nivel de desempeño del Sistema Nacional de Salud, en cuanto a su capacidad para asignar y manejar los recursos de una manera conducente a lograr la máxima rentabilidad social. En este caso, el objetivo social es: atender oportunamente a las PVVS al mismo tiempo que se logra reducir la velocidad de transmisión del virus. Una de las razones que explican este bajo desempeño es que la respuesta nacional de sistema de salud al VIH/SIDA se ha conceptualizado de una manera desvinculada de los procesos de reforma. Esto se expresa en un modelo vertical de gestión y atención que es inconsistente con el modelo de atención y el proceso de separación de funciones propiciadas por la reforma del sector.
12. La evaluación encontró una debilidad importante de la función de rectoría de la autoridad sanitaria nacional. Esto compromete la capacidad general del sistema nacional de salud para una respuesta eficiente y efectiva al VIH/SIDA. Faltan mecanismos y procesos conducentes a una vinculación sinérgica entre las diferentes instancias. Los resultados de las entrevistas a informantes claves y el análisis de la información obtenida revelan una alta complejidad y confusión en la delimitación de roles y funciones. Esto va acompañado de un alto nivel de duplicación de mecanismos y procesos de coordinación y gestión. Esta situación se ve agravada por los requerimientos de los financiadores externos para establecer estructuras organizativas específicas y verticales para el manejo de los fondos. No obstante, de acuerdo a la legislación y los acuerdos vigentes, es la máxima autoridad de la SESPAS quien preside todas las instancias llamadas a coordinar. Por lo tanto, existe un gran potencial para un fortalecimiento acelerado de la función de rectoría de la autoridad sanitaria.
13. En el caso del suministro de medicamentos, la duplicación de mecanismos y procesos de gestión se da de una manera muy marcada. A pesar de que PROMESE/CAL tiene el mandato por decreto presidencial para la compra de todos los medicamentos para el sector público, hasta la fecha no participa en ningún proceso de compra para los medicamentos ARV, tampoco para la terapia preempacada que se usa en ITS, ni los medicamentos para infecciones oportunistas. De igual manera ninguna de las Farmacias del Pueblo dispensa medicamentos para los PVVS. Tanto COPRESIDA como DIGECITSS en la SESPAS han creado sistemas de suministros paralelos a PROMESECAL, desaprovechando toda una infraestructura de gestión de compra, almacenamiento y de dispensación en la cual se ha invertido mucho esfuerzo y recursos financieros. De esta forma se puede concluir que el país triplica esfuerzos y destina recursos por tres vías para los mismos fines, ya que funcionan en forma paralela la distribución del PROMESE/CAL, la que realiza el almacén Yobel y la que desarrolla la DIGECITSS.
14. Una de las dimensiones de la rectoría, priorizada en la presente Administración, es el fortalecimiento de la participación de las organizaciones sociales en el monitoreo y evaluación, así como en la fiscalización social del funcionamiento de los servicios y programas (veeduría). La evaluación encontró que la práctica de relación que establece COPRESIDA con las organizaciones no gubernamentales y, particularmente, el sistema de contratación a representantes de la comunidad afectada, amenaza el logro real de esta prioridad.
15. El alto nivel que se reporta de estigma y discriminación a PVVS por parte de algunos proveedores de servicios, pone en peligro el cumplimiento del compromiso que ha asumido la autoridad sanitaria para garantizar el acceso equitativo a servicios de calidad. El estigma y discriminación es exacerbado para aquellos PVVS de origen haitiano, a pesar de que la política de la SESPAS es el no rechazo en los servicios de salud a ninguna persona que lo necesite, y los emigrantes de origen haitiano que acuden a los establecimientos de salud reciben el servicio. En el caso de los PVVS de origen haitiano, se reportan niveles de estigma y discriminación no sólo por parte del personal de salud, sino por parte de otros PVVS. El abordaje de esta dimensión del estigma y la discriminación es fundamental para garantizar el avance hacia la meta de acceso universal.
16. Las brechas existentes de cobertura de servicios y de financiamiento resultan alarmantes. En relación a cobertura de servicios y resultados de salud, se observa una brecha muy alta que se sintetiza como sigue:
• Sólo un 9% de protección completa al número de gestantes VIH+ estimadas en el último año;
• 5,101 niños infectados como consecuencia de las oportunidades perdidas en captación e intervención en el servicio entre 2004 y 2006;
• En el año 2006 el sistema logró una captura de sólo el 21% del número estimado de PVVS, lo que significa que aproximadamente 51,900 PVVS no fueron captados por el sistema.
• Al 31 de diciembre de 2006, sólo el 49.3% del total estimado de PVVS que necesitan TARV estaban en tratamiento.
• En el período 2004-2006, se estimó un total de 19,190 muertes por SIDA, muchas de las cuales pudieron ser evitadas si estas personas hubieran sido oportunamente captadas y tenido acceso a TARV.
17. En relación a recursos financieros, la evaluación encontró que el gasto se ejecuta de manera ineficiente y con poca efectividad en responder a la epidemia y reducir la transmisión del virus. Esta baja efectividad del gasto realizado tiene como consecuencia un aumento de las brechas de financiamiento a futuro como sigue:
• El costo neto mínimo que el sistema deberá asumir si hay compromiso de atender, a lo largo de su vida esperada, a los niños que han resultado ser VIH+ como consecuencia de las oportunidades perdidas en el período 2004-2006 es de US$44.5 millones;
• Un creciente gasto corriente por persona captada. Considerando el total de PVVS en seguimiento en las Unidades de Atención Integral y el número de embarazadas captadas que recibieron algún grado de atención del PNRTV, el gasto per capita subió de US$605 en 2004 a US$986 en 2006.
• La magnitud de la brecha financiera proyectada estará directamente afectada por la capacidad que tenga el sistema para mejorar la calidad del gasto.
• Si en el año 2007 el sistema mantiene el costo por persona captada observado en 2006, la brecha financiera para lograr 100% de cobertura en este año resulta de US$52 millones. Esta brecha ascendería a US$ 62.8 millones en 2008 debido al cierre del préstamo del Banco Mundial y ascendería a US$79.8 millones en el 2010 al cierre de la donación del Fondo Global.
• Si, por el contrario, en el año 2007 se observa la misma tasa de crecimiento del gasto per capita que se observó en el año 2006 (40%) la brecha financiera para lograr 100% de cobertura subiría a US$82.7 millones y en el año 2008 llegaría a US$94.2 millones y US$112.2 en el año 2010.
18. La evaluación confirmó la noción de que la problemática del VIH/SIDA no ha sido totalmente asumida por la sociedad Dominicana. La capacidad de respuesta queda limitada por la exclusión explícita de los medicamentos antirretrovirales en El plan Básico de Salud. Aun más, el reglamento del Seguro Familiar de Salud indica expresamente que este financiamiento es responsabilidad de COPRESIDA y de SESPAS. Como consecuencia de esta política, la garantía de aseguramiento al VIH/SIDA queda en absoluta dependencia de la disponibilidad de recursos externos, que son los que en la actualidad financian a COPRESIDA.
19. A la luz de este panorama, la autoridad sanitaria de la República Dominicana está llamada a tomar algunas medidas drásticas, conducentes a una utilización más eficiente y efectiva de los recursos financieros disponibles para este problema de salud. Estas medidas están en las siguientes esferas:
• la rectoría para el abordaje de la problemática de la epidemia;
• la capacidad de respuesta del sistema de salud y la integración/descentralización progresiva de la atención al VIH en la red de servicios (en coherencia con los procesos de reforma en curso);
• la identificación de las intervenciones más costo-efectivas y sus especificaciones técnicas. Esta información es clave para revisar y modificar la composición del gasto; y,
• la política de financiamiento y aseguramiento.
20. Las recomendaciones de esta evaluación abordan estas esferas mediante propuestas para el corto plazo (2007-2008) y propuestas para el mediano plazo (2007-2011, a ser abordadas en el PEN en proceso de elaboración). Estas recomendaciones fueron analizadas con el equipo nacional y sirvieron de base para un taller de planificación operativa que se llevo a cabo en Santo Domingo, el 12 y 13 de Abril de 2007. La propuesta de plan operativo ha sido entregada a la SESPAS. El monitoreo y seguimiento de este plan operativo resulta fundamental para lograr el impacto deseado, en vista de la diversidad de instancias con responsabilidad primaria para la implementación de las acciones y la necesidad de armonizar y/o integrar estas acciones con las propias del proceso de reorganización de la SESPAS para materializar la separación de funciones definida en la reforma del sector. Para garantizar una colaboración efectiva, se propone el establecimiento de un equipo nacional de coordinación, bajo la conducción estratégica del despacho del Secretario de Estado de Salud Pública, y con el apoyo técnico de las siguientes instancias: Subsecretaría de atención a las personas, Subsecretaría de salud colectiva, Subsecretaría de planificación, Unidad de desarrollo institucional (UNDI), y COPRESIDA. Este equipo actuaría como gestor y facilitador en la elaboración del plan de acción 2007-2008, en su implementación, monitoreo y evaluación. Los ejes estratégicos y prioridades emergentes de las recomendaciones de la evaluación son las siguientes:
20.1 Fortalecimiento de la red de servicios para la atención integral a PVVS
20.1.1 Aumento de la captación temprana de PVVS.
20.1.2 Aumento acelerado de la cobertura de PNRTV: Aplicar el principio de Tolerancia Cero (que no sea dado de alta un niño de madre VIH + en un establecimiento hospitalario sin haber recibido el beneficio del PNRTV).
20.1.3 Implementación de un plan de acción para fortalecer la red pública de prestación de servicios para la atención y prevención del VIH, en el contexto del proceso de separación de funciones en marcha con la reforma.
20.1.4 Desarrollo de mecanismos de participación y movilización social para la prestación de servicios y veeduría social.
20.2. Redefinición y expansión de las estrategias de prevención y promoción de la salud
20.2.1. Revisar las estrategias y el contenido técnico de las intervenciones de prevención y promoción de la salud, utilizando evidencia, y con criterio de costo-efectividad y sostenibilidad administrativa y financiera.
20.2.2. Realizar las gestiones que sean necesarias para eliminar acuerdos existentes entre establecimientos de salud y entidades religiosas o cualquier otra que limite la capacidad de promover e implementar programas de planificación familiar y de promover el uso del condón.
20.2.3. Definir metas de cobertura para 2007-2008. Desarrollar una estrategia operativa para alcanzar estas metas, identificar recursos y definir tiempos.
20.2.4. Fortalecimiento de las UNAPS para la promoción de la salud sexual y la prevención del VIH/ITS.
20.2.5. Desarrollo de mecanismos de participación y movilización social para la promoción y prevención.
20.3. Aseguramiento, financiamiento y sostenibilidad para el acceso universal
20.3.1. Desarrollo de un plan de acción para garantizar el aseguramiento y sostenibilidad de la atención y prevención al VIH. Integración plena del aseguramiento al acceso universal a prevención, atención y tratamiento, tal como explicitado en la política y en los procesos de reforma del sector salud en marcha con criterio de costo-efectividad y sostenibilidad.
20.4. Rectoría, conducción y gestión (transferencia progresiva de roles y funciones de acuerdo a la reforma y a las realidades locales, gerencia estratégica)
20.4.1. Aumento de la calidad del gasto: revisión de los planes de acción de los diferentes proyectos y readecuación de la inversión con criterio de costo-efectividad y sostenibilidad.
20.4.2. Tomar medidas inmediatas orientadas a armonizar procesos de reforma en curso y modelo de atención al VIH/SIDA/ITS con criterio de costo-efectividad y sostenibilidad:
Derivar recursos (humanos y financieros) de VIH/SIDA para mejorar la calidad de la atención materno-infantil y la efectividad del PNRTV.
Conducir una evaluación técnica y económica de la iniciativa de desarrollar unidades de atención a la embarazada VIH positiva dentro de los servicios de atención materna (en la modalidad de la unidad en funcionamiento en la Maternidad La Altagracia). Los resultados de esta evaluación debieran orientar el proceso de toma de decisiones en cuanto a la conveniencia para el país de replicar o no este modelo.
Suspender la creación de nuevas UAI en su modalidad actual, y desarrollar un plan de integración de las UAI a la red.
Articular las UAI existentes con los distintos niveles de la red de servicios, con mecanismos claros de referencia y contrarreferencia. Utilizar la infraestructura y el recurso humano disponible a través de las UAI para facilitar dicho proceso y fortalecer la red de servicios para la atención integral al VIH.
Implementar una política de tolerancia cero al estigma y discriminación en los establecimientos de salud. Capacitación masiva del personal de salud de la red de servicios, priorizando UNAPS, servicios de atención Materno-Infantil, y servicios a pacientes de mayor riesgo (TB, ITS). Se recomienda el uso de la metodología y los instrumentos del AIVIH (IMAI adaptado a la región) para apoyar este proceso.
Desarrollar estrategias de sensibilización y educación que aborden la falsa percepción de que el problema del VIH en la República Dominicana es un problema “importado al país” por población migrante, y que informe del papel que juegan los movimientos de población en la transmisión del VIH, tanto internamente en el país, como hacia y desde el exterior. Es necesario que se consoliden los procesos en marcha para el desarrollo de una estrategia binacional que permita optimizar los recursos existentes para garantizar el acceso a servicios de prevención, atención y tratamiento a la población migrante en la Hispaniola. Un análisis de situación que trate a la Isla en su conjunto resulta fundamental para informar este proceso binacional.
20.4.3 Fortalecer la capacidad de regulación, auditoria y fiscalización para el ejercicio de la función rectora a nivel nacional y territorial.
20.4.4 Fortalecer el rol rector de la SESPAS en la conducción de la respuesta del SNS.
Utilización de los resultados de la Evaluación para informar los procesos en curso de planificación estratégica (PLANDES y PEN) y la planificación operativa (proyectos en curso y en desarrollo).
del monitoreo de las intervenciones en los niveles nacionales, regionales y locales.
20.6.3 Fortalecer el análisis y uso de la información existente.
******
PRIMICIA: Salud: Boletín Electrónico de la Representación OPS/OMS en República Dominicana. Año 1, Número 1, Julio 2007
Pulse aqui: http://dor.ops-oms.org; http://ops.org.do
No hay comentarios:
Publicar un comentario