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Dr. Archibald Cochrane, epidemiólogo, 1979, fundador de la Medicina Basada en Evidencia (MBE)
Amado Nieto Caraveo
En 1979 el epidemiólogo inglés Archibald Cochrane inauguró la era de la “Medicina Basada en Evidencia” (MBE), con la publicación de su libro “Efectividad y Eficacia: Reflexiones aleatorias en los Servicios de Salud”. Cochrane decía que para utilizar racionalmente los recursos sanitarios era necesario distinguir aquellos recursos verdaderamente efectivos. Durante las siguientes décadas el cuerpo de conocimientos de la MBE ha crecido notablemente y hoy constituye la base sobre la cual se decide la elección de los mejores tratamientos que se ofrecen a la población. Sin embargo, la metodología aplicada por la MBE (el meta-análisis ha sido sin duda su gran contribución a la epidemiología clínica), ignora que las intervenciones terapéuticas (farmacológicas, quirúrgicas, diagnósticas, preventivas) tienen diferentes costos. Durante la década de los noventa, las ciencias económicas poco a poco fueron penetrando en el mundo de la medicina.
La Economía descansa en tres supuestos fundamentales: primero, que los recursos con los que contamos son limitados; segundo, que nuestras necesidades relacionadas con los recursos disponibles son ilimitadas; y tercero, que tarde o temprano tenemos que tomar decisiones acerca del uso de los recursos y que cada decisión tiene un costo y una consecuencia. Así pues, la incursión, por no decir invasión, de las ciencias económicas a la medicina, era una cuestión de tiempo, de que nos diéramos cuenta que no contamos con recursos ilimitados para resolver los problemas de salud de los habitantes de este planeta. La MBE deja su lugar a la “Medicina Basada en Eficiencia”, en el entendido de que una intervención es “eficiente” si sus resultados son racionales a la luz de sus costos.
Esta visión pragmática y utilitaria de la medicina tiene a sus detractores. Algunas críticas son de índole conceptual, cuestionan el hecho mismo de planear los servicios de salud en función de criterios económicos y ponen como ejemplo que cosas como salvar vidas humanas tenga “un costo unitario”. También hay críticas “desde adentro” que ponen en duda la validez de los instrumentos metodológicos para medir la eficiencia de las intervenciones. Más allá de que uno pueda estar de acuerdo o no en esta perspectiva, es importante que los médicos conozcamos los principios básicos de la Medicina basada en la Eficiencia, ya sea porque ocupemos posiciones que influyan en las políticas para la salud, o porque brindemos servicios a la población. Como quiera que sea es algo que nos afecta. En esta ocasión Mayoness Puesto en Evidencia trata de poner al día en este tema a sus suscriptores, haciendo un breve repaso de los conceptos básicos sobre fármaco-economía y los principales indicadores utilizados en la bibliografía al respecto.
CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE FARMACOECONOMÍA
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Logo de la economia
La fármaco-economía es una rama de la economía (no de la farmacología) que estudia la eficiencia de las intervenciones farmacológicas. Sin embargo, muchas de sus herramientas se aplican por igual a intervenciones no farmacológicas (como las quirúrgicas), o bien a intervenciones diagnósticas o preventivas.
¿Cuándo es pertinente hacer análisis fármaco-económicos?
He aquí algunas razones:
a) Cuando un sistema sanitario tiene recursos (financieros y humanos) extremadamente limitados y hay que escoger cuáles programas o intervenciones darán los mayores beneficios a la población. Por ejemplo, en muchos países los recursos aplicables a los servicios de salud mental son muy escasos y no es posible atender todos los problemas. Es deseable elegir invertir en aquellos que sean más eficientes (por ejemplo quizás es mejor invertir en la atención de la depresión, porque es más barato que las intervenciones en esquizofrenia y sus resultados son mejores).
b) Cuando en una población dada los principales problemas de salud son crónicos, irreversibles y/o son de tal severidad que el efecto de los tratamientos empleados es pequeño. Las consecuencias de ello son altísimos cosos del tratamiento y pocos beneficios. En estos casos, es necesario que la aparición de un nuevo tratamiento produzca un beneficio sustantivo (o una reducción del costo). Es el caso de la diabetes, el cáncer, la hipertensión, la esquizofrenia y las demencias.
El análisis fármaco-económico suele ser comparativo, esto es, más que determinar el costo bruto de las intervenciones sirve al propósito de evaluar si una es más costo-eficiente que otra. El análisis estará determinado por el tipo de costos incorporados en el modelo, por el tipo de diseño y por la perspectiva evaluadora, bien sea el pagador (cuando es un tercero), el proveedor del servicio o quien recibe el beneficio.
Tipos de Análisis. Cuando hablamos de fármaco-economía habitualmente se piensa en el análisis de costo-efectividad. Y aunque se trata del más común, es apenas uno de los 4 tipos de análisis fármaco-económicos que existen. El análisis tiene dos componentes: un input (los costos, que aunque de distinta naturaleza al final se definen en dinero), y un output que es lo hace diferente cada tipo de análisis.
En el Análisis de Minimización de Costos (AMC), existen dos procedimientos que pueden ser de la misma naturaleza (por ejemplo dos medicamentos) o diferentes (un medicamento y una intervención psicoterapéutica) que tienen una efectividad clínica equivalente, y se quiere saber cuál de ellos es más barato. Por ejemplo, las tasas de respuesta en el tratamiento agudo de la depresión son similares cuando se usa un medicamento que cuando se usa terapia cognitiva. A un pagador (por ejemplo, una compañía de seguros) le gustaría saber cuál de ellas es menos costosa para incluirla en su catálogo de beneficios, dado que ambas tienen la misma efectividad clínica.
Por el contrario, en el caso del Análisis de Costo-Efectividad (ACE) los distintos procedimientos tienen tanto diferentes costos como diferente efectividad. El análisis procede cuando las diferencias operan en direcciones opuestas: algo es más efectivo pero más caro que otra cosa que es más barata, pero menos efectiva. La pregunta es ¿en que medida la diferencia en beneficios es “mayor” que la diferencia en costos?
Una manera de contestar esto es calculando la Tasa de Incremento Costo-Efectividad (TICE). Pongamos el ejemplo hipotético de un estudio costo-efectividad del tratamiento hospitalario de la esquizofrenia aguda, con un antipsicótico atípico, cuyo costo es 5,000 pesos y que logró la remisión en 60/100 pacientes, comparado con el tratamiento con un antipsicótico tradicional, cuyo costo es 500 pesos, y su efectividad de 30/100. La diferencia en el costo es de 4,500 y la diferencia en beneficio de 30. Si dividimos 4,500/30 = 150. Esto se interpreta así, cuesta 150 pesos más tener un paciente adicional en remisión con antipsicóticos atípicos, que si hubiera sido tratado con antipsicóticos tradicionales.
Como se puede observar, el indicador no dice directamente si es más eficiente o no, simplemente arroja una idea de cuánto cuesta el beneficio adicional. Si bien existen algunos criterios para determinar lo que es aceptable, en general corresponde a cada contexto determinar si el costo vale la pena o no. El CEE compara tratamientos que tienen el mismo propósito y por lo tanto su beneficio se mide en unidades similares.
En el Análisis Costo-Utilidad (ACU), el beneficio se mide en unidades “no naturales”, esto es, en variables no específicamente relacionadas con la enfermedad, sino en términos de utilidad amplia al sujeto, por ejemplo, calidad de vida o años de sobreviva. Esto permite que puedan ser comparados tratamiento que tienen diferentes beneficios, por ejemplo, el costo-utilidad de un tratamiento para el TDAH en niños versus un tratamiento para la enfermedad de Alzheimer.
Finalmente, el Análisis Costo-Beneficio (ACB) es el más complicado de llevar a cabo y también el menos frecuente. En este análisis, tanto los costos como los beneficios son traducidos a términos monetarios, de manera que puede obtenerse una evaluación directa de la eficiencia de un tratamiento. Por ejemplo, imaginemos un estudio costo-beneficio de dos tratamientos para la depresión, cada uno con diferentes costos. En lugar de medir el beneficio en la escala de Hamilton (para el caso de un estudio ACE) o bien de medirlo en términos de calidad de vida (para el caso de un estudio ACU), se calcula en términos monetarios los beneficios del tratamiento (por ejemplo, por haber trabajado más, por haber evitado el suicidio o la hospitalización, por no haber gastado en otros medicamentos, etc.). Como puede observarse, lo complicado de este análisis deriva en lo difícil que es asignar un costo monetario a cosas tan complejas, como el costo de un divorcio, el costo del suicidio, etc.
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Representacion de la psicosis
Costos. La economía de la salud clasifica los costos de los servicios en tres categorías: A) los costos propiamente de los servicios (por ejemplo, los medicamentos, el costo hospitalario), de los cuales hay unos variables y otros fijos. B) los costos financieros, que son todos aquellos que caen fuera de los servicios de salud (gastos de transporte, días perdidos de salario), y C) los costos intangibles, que son todos aquellos muy difícil, a veces imposibles de medir (el costo del dolor, por ejemplo). En ocasiones se utilizan términos tales como costos directos e indirectos, aunque estos términos suelen conducir a confusión.
La construcción de un modelo de costos habitualmente se da en tres etapas. La primera consiste en la identificación de todos los elementos que generan un costo, desde los tangibles hasta los intangibles, directos e indirectos. La segunda etapa es la medición (measurement) y finalmente, lo más difícil, la “valoración” (valuation). Pongamos el ejemplo de un antipsicótico efectivo pero relacionado con un evento adverso cardiovascular grave cuya prevalencia es de 1%. Un nuevo medicamento es igualmente efectivo, no produce el efecto adverso, pero su costo es 5,000 pesos mayor por paciente tratado en 6 meses (análisis costo-efectividad).
Esto quiere decir que para evitar una muerte por causa cardiovascular relacionada con el primer antipsicótico (mediante la utilización del nuevo fármaco), tenemos que invertir 500 mil pesos (5 mil x 100 pacientes). Es obvio que no es posible calcular el “valor” de una muerte humana y que bien puede valer esa cantidad y hasta más. Sin embargo, el análisis costo-beneficio lo que hace es buscar elementos externos con los cuales poder hacer la valoración. Por ejemplo, puede determinar que el costo de evitar una muerte por infarto a través de campañas de prevención, medicamentos hipolipemiantes, etc., y así determinar si el costo del antipsicótico nuevo es más o menos costoso que el antiguo. En este tipo de análisis también es importante considerar la temporalidad en que ocurrirán los costos y los beneficios. Algunas intervenciones preventivas, por ejemplo aquellas dirigidas a prevenir el consumo de alcohol o de sustancias, pueden generar beneficios varias décadas después de su implementación, por lo que los costos deben considerar pocos beneficios inmediatos (cosa que a la mayoría de nuestros dirigentes y políticos son incapaces de reconocer, demasiado interesados en obtener beneficios personales inmediatos).
Finalmente, pero no menos importante, se encuentra la perspectiva del evaluador de los costos y de los beneficios. La mayoría de los estudios fármaco-económicos se elaboran desde la perspectiva del “administrador” que en muchos países es el pagador. También pueden llevarse a cabo evaluaciones desde la perspectiva de los consumidores, de los pacientes, de las compañías aseguradoras, y por supuesto desde la perspectiva de los fabricantes. Es claro que la perspectiva que se utilice puede ser decisiva en la interpretación de los resultados. Por ejemplo, desde la perspectiva de los administradores, los resultados del estudio CATIE en esquizofrenia, no justifican el uso (el pago) de antipsicóticos atípicos. Desde la perspectiva de los pacientes, existe el temor que les vuelvan a dar medicamentos que consideran más nocivos y estigmatizantes. Desde la perspectiva de los médicos, ¿a la luz de los resultados del CATIE daríamos perfenazina a un familiar cercano con esquizofrenia?
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